ブレインジム公式クラス・お申し込みフォーム ブレインジム公式クラスのお申込みは下記フォームへ入力し、【確認】ボタンの後、【送信】を押してください。 ◎各クラス1回ずつ、開院20周年の感謝割引を年内の決済分に適用します。(通常受講料から2000円割引) ※通常3日以内にメールにて返信しています。 メールアドレスの間違いなどでメールが送れない場合には、お電話をしますので、電話番号もご記入下さい。 ※返信がない場合は、こちらにメールが届いていない可能性がありますので、もう一度お問い合わせ下さい。 ・クラス日程 (必須) 1月土日ブレインジム101 : 2025年1/25(土)26(日)2/1(土)2(日) 3月集中ブレインジム101 : 2025年3/27(木)28(金)29(土)30(日) その他日程希望(メッセージ欄に2ヶ月以上先の日程でリクエスト下さい) ・受講について (必須) BG101新規受講 99‚000円 BG101再受講 64‚350円 VC新規受講料 107‚800円 VC再受講 70‚070円 ・同じクラスを受講する方のお名前 ※新規でペア割引を希望する方のみ必須 ・お支払い方法 (必須) 銀行振込(新規受講のみ早割期間中のお振込で3千円引き) paypalクレジット払い(早割は利用できません) ・お名前 (必須) 例:葉山 太郎 ・ローマ字 (必須) 例: hayama taro ※修了証に記載します。 ・メールアドレス(必須) ※ yahoo メールでご案内します。受信できるアドレスをお願いします。 ・電話番号(必須) 例:090-1234-1234(半角) ※当日ご連絡できる電話番号(携帯電話等) ・住所(必須) ・メッセージ