出張講座・リクエストフォーム

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タッチフォーヘルス＆ブレインジム公式クラスは4名以上(新規受講は1名・再受講は0.5名）、体験会･講座は6名から、出張講座を開催します。

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・開催希望地域（市町村までご記入下さい) (必須)

　

・第1希望日程

　

・第2希望日程

　

・第3希望日程

　

・おまかせ日程
※希望月、土日中心、平日中心、連続、隔週など、おおよそのご希望をご記入下さい。

　

・会社・団体・グループ名

　

・お名前 (必須)　例:葉山 太郎

　

・ふりがな (必須)　例:はやま たろう

　

・住所

　

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・電話番号(必須)　例:090-1234-1234(半角)

　

・メッセージ
※ご依頼の動機、会場、参加人数、希望開始･終了時間等ありましたら、ご記入下さい。